Questionnaire médical enfant mineur

QUESTIONNAIRE RELATIF À L'ÉTAT DE SANTÉ DU SPORTIF MINEUR EN VUE DE L'OBTENTION, DU RENOUVELLEMENT D'UNE LICENCE D'UNE FÉDÉRATION SPORTIVE OU DE L'INSCRIPTION À UNE COMPÉTITION SPORTIVE AUTORISÉE PAR UNE FÉDÉRATION DÉLÉGATAIRE OU ORGANISÉE PAR UNE FÉDÉRATION AGRÉÉE, HORS DISCIPLINES À CONTRAINTES PARTICULIÈRES

(Annexe II-23, art. A. 231-3 du code du sport)

Avertissement à destination des parents ou de la personne ayant l'autorité parentale :

Il est préférable que ce questionnaire soit complété par votre enfant, c'est à vous d'estimer à quel âge il est capable de le faire.

Il est de votre responsabilité de vous assurer que le questionnaire est correctement complété et de suivre les instructions en fonction des réponses données.

Ce questionnaire n'est pas un contrôle. Tu réponds par OUI ou par NON.

E-mail(s) du ou des responsables légaux

Séparez plusieurs adresses par des virgules.

Utiliser l'aide au remplissage en ligne En ligne Utiliser le questionnaire papier Papier

Ouvrir le questionnaire papier

Si tu as répondu NON à toutes les questions une attestation sur l'honneur doit être signée Attestation Si tu as répondu OUI à une ou plusieurs questions, un certificat médical est requis. Certificat

Procédure médicale terminée : attestation sur l'honneur à signer.

Le questionnaire ne nécessite pas d'envoi complémentaire dans ce cas.

Procédure médicale terminée : certificat médical requis.

Vous pouvez envoyer le questionnaire rempli au(x) parent(s) responsable(s) pour préparer la visite chez le médecin.

Afin de préparer votre visite auprès du médecin souhaitez-vous recevoir par mail le questionnaire santé que vous venez de remplir ? Oui Non

Questionnaire médical enfant mineur

Questionnaire de santé du mineur

1. Introduction

2. Choix du mode de traitement

3. Aide au remplissage en ligne

3. Questionnaire papier

4. Résultat : attestation

4. Résultat : certificat médical